Naam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Lengte *

Gewicht *

Beroep *

Gehuwd / samenwonend met *

Gezinssamenstelling *

Huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Behandelend specialist of andere hulpverleners (graag met adres): *

Vragen

Wat is uw hoofdklacht? *

Heeft u naast deze klacht nog andere klachten, hetzij lichamelijk, hetzij psychisch van aard? *

Welke andere serieuze ziektes of klachten heeft u gehad sinds uw jeugd? Vermeldt wat de aard van de ziekte / klachten was, op welke leeftijd deze optrad(en) en hoe ze behandeld zijn *

Zijn er chronische ziektes in de familie? Zo ja, welke en bij wie? *

Vertel iets over uw eetgewoonten. Wanneer u eet, wat u eet, hoeveel, etc. *

Zijn er voedingsmiddelen waar u klachten door krijgt? Zo ja, welke en wat voor klachten: *

Drinkt u veel / weinig? Geef aan hoeveel glazen / kopjes van wat per dag: *

Over uw ontlasting

Heeft u problemen met de ontlasting? *

Heeft u wel eens slijm of bloed bij de ontlasting? *

Is de ontlasting goed verteerd? *

Bijzonderheden ten aanzien van geur, kleur, hard of juist zacht, etc.? *

Droom

Hoe laat gaat u meestal naar bed? *

Komt u goed in slaap? *

Slaapt u goed door? *

In welke houding slaapt u het liefst? *

Wordt u vaak rond dezelfde tijd wakker? *

Slaapt u diep of wordt u makkelijk wakker van geluiden? *

Slaapt u rustig of onrustig? *

Droomt u veel of weinig? *

Staat u fit op? *

Zweet

Transpireert u veel of weinig? *

Indien u makkelijk zweet, wanneer? *

Op welke plaatsen van het lichaam zweet u makkelijk? *

Gezondheid en gevoel

Heeft u het snel warm of snel koud? *

Op welke plaatsen van het lichaam zweet u makkelijk? *

Bent u gevoelig voor weersomstandigheden? *

Op welke momenten van de dag voelt u zich het prettigst c.q. het minst prettig? *

Persoonlijkheid

Heeft u een open of gesloten persoonlijkheid? *

Bent u snel boos of heeft u veel geduld? *

Welke situaties kunnen u boos maken? *

Kunt u driftig worden? Zo ja, wanneer? *

Heeft u hobby’s? *

Hoe karakteriseert uw omgeving u? *

Bent u emotioneel? *

Wat is voor u een situatie, waarin u zich het meest prettig voelt? *

Wat ervaart u als een zeer onprettige situatie? *

Bent u netjes en precies of eerder gemakkelijk en slordig? *

Bent u doorgaans rustig of meer gehaast? *

Overige informatie betreffende uw persoonlijkheid / karakter: *

Geneesmiddelen

Welke medicijnen en/of supplementen gebruikt u momenteel? *

Hierbij graag aangeven voor welke klacht en hoe vaak het middel wordt gebruikt. *

Heeft u nog andere informatie die van belang kan zijn?